【门诊病历书写范文】门诊病历是医生在接诊过程中对患者病情、诊断过程和治疗方案的记录，是医疗工作的重要组成部分。一份规范、清晰、完整的门诊病历不仅有助于医生对患者病情的全面了解，也为后续诊疗提供依据，同时在医疗纠纷中具有法律效力。
以下是一份门诊病历书写的范文，内容真实、结构清晰，适用于常见门诊情况。
一、门诊病历书写要点总结
1. 基本信息完整：包括姓名、性别、年龄、职业、就诊时间等。
2. 主诉明确：简明扼要地描述患者主要不适或症状。
3. 现病史详细：包括发病时间、症状发展过程、既往治疗及效果。
4. 既往史、个人史、家族史清晰：有助于判断疾病与个体背景的关系。
5. 体格检查规范：按系统进行，重点突出。
6. 初步诊断合理：根据病史和体检做出初步判断。
7. 处理建议具体：包括用药、检查、复诊安排等。
8. 签名与日期：确保责任明确。
二、门诊病历书写范文（表格形式）
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 45岁 |
| 职业 | 工人 |
| 就诊时间 | 2025年4月5日 9:00 |
| 主诉 | 反复咳嗽、咳痰1周，加重伴发热3天 |
| 现病史 | 患者1周前因受凉后出现咳嗽、咳白色黏液痰，无明显胸痛。3天前症状加重，伴有低热（体温37.8℃），痰量增多，偶有胸闷感。自行服用止咳药无效，遂来院就诊。 |
| 既往史 | 无重大疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。 |
| 个人史 | 吸烟史10年，每日约10支；偶尔饮酒，无特殊饮食习惯。 |
| 家族史 | 父亲有慢性支气管炎病史，母亲健康。 |
| 体格检查 | 一般情况良好，神志清楚，呼吸平稳。双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。心率80次/分，律齐，未闻及杂音。四肢活动自如，神经系统检查未见异常。 |
| 辅助检查 | 血常规：WBC 12.5×10⁹/L，N 85%；胸部X线未见明显肺炎征象。 |
| 初步诊断 | 急性支气管炎 |
| 处理建议 | 1. 静脉输注头孢类抗生素（头孢克肟）3天 2. 口服止咳化痰药物（氨溴索） 3. 多饮水，注意休息 4. 3天后复诊，如症状无缓解需进一步检查 |
| 医师签名 | 李医生 |
| 日期 | 2025年4月5日 |
三、注意事项
- 病历书写应客观、真实、准确，避免主观臆断。
- 使用医学术语时应注意规范性和准确性。
- 保护患者隐私，不泄露个人信息。
- 病历书写应及时完成，避免遗漏关键信息。
通过规范的门诊病历书写，不仅能提高诊疗质量，也能提升医患沟通效率，为医疗安全提供保障。